Se consideraba que los trastornos del sueño y la vigilia constituían un problema sobre todo para los sectores de más edad de nuestra población. Fue a partir de los años 80 cuando una serie de investigaciones (Coleman y col., Sauri y Olmstead, 1.980) sugirieron la alta prevalencia de estos trastornos en la población americana. Sin embargo, el dato más revelador fue que estos pacientes manifestaron que el origen de su problema se remontaba a cuando tenían 10 o menos años. Inmediatamente surgió la idea de que si sería posible prevenir el desarrollo de muchas de las alteraciones más crónicas del sueño en adultos mediante una mejor evaluación y tratamiento dirigido a este objetivo en los más jóvenes.
Hoy en día, no tan sólo se reconoce la importancia de la intervención temprana en estos trastornos, sino que se considera esencial su tratamiento a fin de reducir la considerable disfunción social y escolar que puede ocasionar en los niños y adolescentes que lo padecen.
En la evolución asociada a la edad aparecen diferencias cuantitativas y cualitativas. Un niño recién nacido duerme entre 16 y 20 horas; tiene de 5 a 6 periodos de vigilia-sueño y fracciones de sueño de 3 horas de duración. A los 3 meses el número de horas dedicadas a dormir se reduce a 14-15 horas aproximadamente. El bebé cada vez duerme más por las noches aumentando de esta forma la vigilia durante el día. A los 6 meses duerme unas 14 horas, la mayor parte por la noche, aunque todavía sigue haciendo dos periodos de sueño al día. A medida que el niño crece el número de horas que necesita dormir se va reduciendo y, la mayoría, no precisa dormir durante el día y si lo hacen es con siestas de poca duración.
Otra diferencia destacable con el sueño del adulto es que las fases son diferentes. En los bebés el sueño paradójico (fase del sueño en el que se está más relajado y los ojos se mueven rápidamente por lo que se denomina también sueño REM “Rapid Eye Movement”) ocupa un 50% del total del sueño. En la edad adulta este porcentaje se reduce al 20%.
Esta fase, según la mayoría de expertos, tiene una función de maduración, siendo la razón por la que los bebés pasan en ella más tiempo. La explicación, pues, es meramente biológica.
En cuanto a la proporción de sueño profundo y sueño ligero, se sabe que el sueño profundo de un adulto ocupa el 80% del tiempo y el sueño ligero un 20%, mientras que en un niño el sueño ligero ocupa la mitad del tiempo que pasa durmiendo.
En el adulto medio el ciclo completo de sueño tiene una duración aproximada de 90 a 100 minutos. Por el contrario, en los bebés este ciclo tiene una duración aproximada de 47 minutos, y aumenta a 50 minutos entre los 3-8 meses de edad.
Por último, el tiempo que transcurre desde que nos dormimos hasta que entramos en sueño REM presenta algunas diferencias según la edad. En los niños menores de dos años se observa un sueño precoz, es decir, la fase REM o sueño paradójico aparece a los 30-45 minutos, por el contrario en edades superiores aparece a los 100-120 minutos aproximadamente.
A parte de todos estos factores mencionados que obedecen a ciclos biológicos determinados por el propio desarrollo hay que considerar una serie de diferencias individuales que pueden influir en el sueño como son la nutrición, la fatiga física y mental, etc.
Algunas investigaciones relacionan el aumento del apetito con un incremento de la cantidad total de tiempo que dormimos. Otros autores relacionan el triptófano (aminoácido presente en las proteínas de origen animal: productos lácteos) con un efecto indoctor o facilitador del sueño. Todos hemos escuchado aquello de que con un buen vaso de leche caliente se concilia el sueño antes.
En el lado contrario el consumo excesivo de bebidas excitantes (coca-cola, café, té e incluso el chocolate negro) así como el alcohol dificultan la conciliación o mantenimiento del sueño. Es importante verificar si existe este tipo de hábitos puesto que es en la edad adolescente cuando se inicia su consumo.
La fatiga física suele requerir mayor necesidad de sueño de ondas lentas (sueño profundo) y la fatiga mental una mayor proporción de sueño paradójico. Por tanto, el cansancio influye en el sueño.
Otros factores son la cama, habitación, ruido, luz, temperatura, estación del año, etc. y que deberán ser también valoradas a efectos de si son susceptibles de cambio o mejora cuando constituyen parte del problema.
Clasificación Trastornos Sueño DSM-IV
Trastornos primarios del sueño
Aquellos que no se deben a enfermedad médica, a otra enfermedad mental o a la ingesta de sustancias. Estos trastornos son consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo vigilia-sueño, que con frecuencia se ven agravadas por factores de condicionamiento. Dentro de este apartado se incluye:
DISOMNIAS :
Caracteristicas: Transtornos de la cantidad , calidad y horario del sueño.
INSOMNIO
Insomnio psicofisiologico:
Se trata de un tipo de insomnio aprendido que se desarrolla como consecuencia de una tensión condicionada y somatizada. Por ejemplo, situaciones que se repiten y en los que se da una asociación de problemas de sueño con estímulos situacionales (cama, dormitorio, ruido...) o temporales (hora de acostarse) lo que provoca una activación condicionada, a veces en forma de ansiedad anticipatoria, que es incompatible con la conciliación del sueño.
Insomnio debido a hábitos Incorrectos.
Es el más frecuente en niños pequeños. Se estima que alrededor del 30% de la población infantil lo sufriría en algún grado. Muchos padres suelen explicar que el niño nunca ha dormido bien y que desde el primer día han existido numerosos episodios de despertares nocturnos además de dificultad para que el niño inicie el sueño sólo. La sobreprotección parental o la incoherencia normativa (falta de criterios unificados por parte de las personas que cuidan al niño) juegan un papel importante en el inicio de la resistencia a acostarse.
Suele aparecer en lactantes de seis meses hasta niños de cinco años, produciendo una considerable distorsión de su propio sueño y el de sus padres.Las consecuencias a corto-medio plazo son la irritabilidad, la dependencia de la madre y, a largo plazo, trastornos del desarrollo por la alteración en la secreción de la hormona del crecimiento. En el seno de la familia se puede desarrollar rechazo del niño, inseguridad e incluso agresividad (Estivill, 1.998). Un niño que a los cinco años no ha superado su problema de insomnio tiene más posibilidades de sufrir trastornos de sueño cuando sea mayor que otro que duerma bien. Insomnio producido por alergia a los alimentos
Se ha descrito principalmente en niños, se caracteriza por una marcada disminución del tiempo total del sueño, sin que ningún tratamiento logre solucionar el problema. Es posible que la alergia no se manifiesta con ningún otro síntoma y, por tanto, sea de difícil detecció
Hipersonemia :
Se trata de un trastorno del sueño que consiste en una excesiva cantidad de sueño con incremento de la somnolencia diurna. El sueño puede prolongarse más de ocho horas llegando hasta 12 con dificultad para levantarse. Pese a ello, puede haber necesidad de volver con frecuencia durante el día a la cama.
Para realizar el diagnóstico de hipersomnia primaria es necesario descartar antes que ésta sea debida a enfermedad médica o esté relacionado con abuso de sustancias. Es poco frecuente en población infantil y no se dispone de datos exactos de su prevalencia. Su etiología no está muy clara y frecuentemente la encontramos como síntoma de otros trastornos. El tratamiento consiste básicamente en la administración de fármacos estimulantes por la mañana o la noche. Narcolepsia
La Narcolepsia es un trastorno que se caracteriza por la presencia de cuatro síntomas que representan la denominada “tétrada narcoléptica” (APA, 2.000):
1-Somnolencia diurna Se acompaña de ataques repentinos de sueño. Estos episodios pueden durar en torno a 15 o 20 minutos, aunque pueden llegar hasta una hora. Se suelen describir como imprevisibles e incontrolables por lo que pueden tener lugar en las situaciones menos apropiadas (trabajo, conduciendo...). Los individuos que padecen el trastorno pueden tener de 2 a 6 episodios diarios de ataques de sueño. 2-Cataplexia Se trata de una pérdida de tono muscular, ocurre en el 70% de los individuos con narcolepsia y puede manifestarse con síntomas como pesadez de los parpados o de los brazos. En algunos casos la pérdida de tono muscular es total y se produce el desplome del cuerpo. El fenómeno suele durar poco tiempo y el sujeto se mantiene consciente. La cataplexia suele producirse por estímulos emocionales potentes. 3-Alucinaciones Entre el 20 y 40% de los individuos con narcolepsia sufren también alucinaciones en forma de imágenes intensas de ensoñación antes de dormirse o también justo al despertarse, pudiendo ser también auditivas o cinestésicas. 4-Parálisis del sueño Lo pueden padecer entre el 30 y el 50% de los individuos con el trastorno. La parálisis del sueño consiste en un periodo de inhabilidad para realizar movimientos voluntarios al inicio del sueño o al despertarse ya sea durante la noche o la mañana. La Narcolepsia, es muy poco frecuente durante la infancia y suele establecerse durante la adolescencia y la juventud. Lo más característico es que en primer lugar aparezcan los síntomas de hipersomnia diurna, adquiriendo relevancia clínica durante la adolescencia. Trastornos relacionados con la respiración
El Síndrome de apnea del sueño infantil se caracteriza por la presencia de episodios de obstrucción parcial o total de la vía aérea superior que aparecen durante el sueño. Ello produce despertares frecuentes, rompiendo el ciclo del sueño y provocando somnolencia diurna.
Se han descrito tres tipos diferenciados: Obstructiva: Ausencia de la señal respiratoria en presencia de esfuerzo respiratorio. (movimientos toracoabdominales). Central: Ausencia de señal respiratoria y ausencia de esfuerzo respiratorio (no se detectan movimientos toracoabdominales). Mixta: Apnea que habitualmente comienza como central y termina con un componente obstructivo. Es de muy difícil diagnóstico en la infancia precisándose un estudio polisomnográfico para su detección. Parte de esta dificultad reside en que la mayoría de los sujetos no tienen conciencia del problema. La incidencia en la población general se sitúa entorno al 1/3%. Puede ocurrir a cualquier edad pero lo normal es que se diagnostique en niños de 2 a 7 años. Según algunos estudios, antes de la pubertad es igual de frecuente en hombres y en mujeres pero después predomina en varones. Las conductas observables más importantes son el roncar y la somnolencia diurna. El ronquido está presente aproximadamente sobre el 70% de las personas que lo padecen y su aparición fue temprana. Pueden presentarse, en algunos casos, micciones nocturnas o sudoración durante el episodio. Es reconocida la influencia de la obesidad como causa predisponente para el trastorno, sin embargo, no todos los niños que presentan apneas son obesos. Como tratamiento base suele aconsejarse reducción de peso (si hay obesidad), el mantenimiento de horarios regulares con un mínimo de 8 horas, y la eliminación de la ingesta de cualquier tipo de alimento o bebida con componentes estimulantes (coca-cola, chocolate, café, etc.) Trastornos del ciclo circadiano
Aquí se incluyen los trastornos del sueño debidos a una mala sincronización entre el horario de sueño deseado (el establecido conforme a la normativa social) y el real. Se trata de un desajuste por el que la persona no puede dormir cuando lo desea. El resultado es que se producen episodios de sueño en horas inadecuadas y somnolencia durante los momentos de actividad diurna.
Una causa bien conocida de las alteraciones del ciclo circadiano es el conocido Jet Lag o cambio de horario que sufren las personas cuando efectúan un viaje a un país con distinto horario al de origen. En niños y adolescentes, es más habitual la alteración del ciclo debido a la denominada fase de sueño retrasada. Se caracteriza por una dificultad inicial de conciliación del sueño pero con mantenimiento del mismo una vez iniciado. El resultado es que hay gran dificultad para levantarse al inicio de la mañana y se tiende a prolongar la estancia en cama, lo que a su vez, repercute negativamente con la necesidad de dormir antes por la noche. El tratamiento más efectivo en estos casos se denomina cronoterapia y consiste en avanzar cada día un poco más (según las necesidades del caso) la hora de acostarse, hasta conseguirse la sincronización y mantenimiento con el horario deseado. PARASOMNIAS
Caracterizados por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia.
El diagnóstico se fundamenta en una historia clínica detallada y sólo en escasas situaciones es necesario recurrir a la polisomnografía para efectuar un diagnóstico diferencial. Las parasomnias más habituales son:
Pesadillas y terrores nocturnos
Los denominados Terrores Nocturnos son menos frecuentes que las pesadillas, no obstante, tienen también una alta incidencia en la población infantil.
Durante el episodio es habitual que el niño se siente bruscamente en la cama y comience a gritar y llorar con una expresión facial de terror y signos de intensa ansiedad. A diferencia de lo que sucede en las pesadillas, no suele despertarse fácilmente a pesar de los esfuerzos de otras personas que tratan de sacarlo del trance desagradable. Si finalmente se consigue, el niño se muestra confuso, desorientado durante unos minutos y con una cierta sensación de temor pero no tan acusado como en el caso de las pesadillas. No hay recuerdo del sueño y si no se ha despertado totalmente vuelve a dormir inmediatamente sin recuerdo de lo sucedido al día siguiente. Según DSM-IV, la prevalencia de los terrores nocturnos en población infantil es de 1-6%, siendo más frecuente en niños. Normalmente se inicia en niños de edades comprendidas entre 4 y 12 años, remitiendo espontáneamente durante la adolescencia. Los terrores nocturnos suelen aparecer en las fases 3 y 4 del sueño No REM, normalmente en la primera mitad de la noche. Los niños con terrores nocturnos no presentan una mayor incidencia de trastornos mentales o psicopatológicos que la población general a diferencia de lo que se suele observar con población adulta. La tensión emocional y la fatiga parecen incrementar la aparición de estos episodios. Hechos traumáticos recientes (hospitalizaciones, separación de la madre, muerte ser querido, etc.) son factores de riesgo que pueden desencadenar y mantener los episodios. Algunos autores defienden un componente hereditario en los terrores nocturnos e incluso se apuntan factores genéticos (el 96% de los sujetos de un estudio con terrores nocturnos tenían familiares en primer, segundo o tercer grado con el trastorno). Sin embargo, esto no debe minimizar la influencia de los factores externos o ambientales como el estrés, cuya presencia se asocia de forma muy evidente con algunos de estos episodios. Controlar los terrores nocturnos
Es importante establecer claramente el diagnóstico diferencial con las pesadillas comentadas anteriormente ya que se trata de trastornos diferentes pero que se expresan en el mismo ámbito: el sueño.
Los terrores nocturnos normalmente desaparecen con el tiempo y no suelen precisar tratamiento farmacológico, salvo en aquellos casos que por su frecuencia o intensidad constituyan un problema para el niño y así lo estime un profesional de la salud. Para estos casos el pediatra o médico puede prescribir fármacos de la familia de las benzodiacepinas de conocido efecto ansiolítico. En los casos leves, que son la mayoría, los padres deben adoptar una actitud tranquila y de conocimiento del trastorno. Durante los episodios simplemente tienen que vigilar que el niño no se caiga de la cama o sufra cualquier daño físico derivado de su incorporación de la cama y su estado (recordemos que el niño no está despierto). -No hablarle ni intentar despertarle. -Hay que esperar a que el episodio siga su curso natural pero bajo nuestra vigilancia. Tanto en los terrores nocturnos como en las pesadillas es necesario valorar la conducta del niño durante la vigilia. Considerar si existen problemas en la escuela u otro ámbito que puedan estar influyendo en el mismo. De confirmarse la existencia de dichos factores externos, debería actuarse sobre ellos a fin de solucionar el problema. Pueden también ser necesarias la aplicación de técnicas que enseñen al niño a afrontar los sueños que le provocan ansiedad. Se puede entrenar la relajación o hacer que el sueño pierda su carácter amenazante. Hay niños que desarrollan la capacidad de desconectar o finalizar el sueño cuando éste pasa a ser amenazante (son conscientes de que estan soñando pese a estar dormidos). Otra técnica muy efectiva consiste en despertar al niño antes de la hora en la que habitualmente aparecen los episodios (en la primera mitad de la noche). Esto requerirá la observación previa durante varios días para poder establecer el momento aproximado en que se produce. Con esta acción se corta el ciclo del sueño y, por tanto, la aparición del episodio.
El Sonambulismo
La característica esencial del sonambulismo es la existencia de episodios en los que el niño se incorpora de forma brusca de la cama e incluso puede levantarse y comenzar a deambular. Los ojos se mantienen abiertos y la mirada fija. El niño puede pronunciar una o algunas palabras normalmente sin coherencia. También puede llevar a cabo conductas más complejas como andar por la habitación o estancia, abrir o cerrar puertas , ventanas y otras, menos frecuentes, como lavarse o comer. Todo ello sucede con total indiferencia hacia las personas u objetos que puedan estar en su entorno inmediato.
Estos episodios suelen durar unos minutos y tienen lugar en el primer tercio de la noche (sueño de ondas lentas) y a menos que se le despierte mientras sucede, no recordará nada al día siguiente. El episodio de sonambulismo puede terminar de diferentes formas. Normalmente el sujeto, tras realizar la actividad, vuelve a la cama y sigue durmiendo, produciéndose el olvido a la mañana siguiente. En otros casos, el sujeto puede despertarse durante el mismo y presentar gran desorientación. Otra posibilidad es que acabe acostándose en otro lugar diferente. Las causas del sonambulismo no están todavía muy claras y se apuntan, entre otros, causas psicológicas, genéticas y también de déficits en el desarrollo madurativo. No obstante, sí se conocen algunos factores que pueden aumentar la frecuencia de los mismos. Así, los estados febriles, la deprivación del sueño, sueño irregular, abuso de alcohol, ruidos externos y fármacos o trastornos que produzcan una desestructuración del sueño de ondas lentas, son factores de riesgo. Respecto a la edad de inicio del trastorno tampoco hay unanimidad en los diferentes estudios. Algunos autores lo sitúan entre los 4 y 8 años, mientras otros apuntan el intervalo de 10 a 14. A este respecto hay que añadir que por experiencia propia y casos suficientemente documentados, el sonambulismo está presente, en algunos casos, a edades anteriores a los 7 u 8 años de edad, alcanzando su máxima frecuencia a los 11/12 años y desapareciendo progresivamente a partir de los 15/16 años. Se apunta a que alrededor del 10 al 30% de la población puede haber tenido al menos un episodio de sonambulismo en la etapa infantil. Afecta por igual a hombres y mujeres. El sonambulismo y los terrores nocturnos están muy relacionados entre sí y algunos autores los consideran variantes de un mismo proceso patofisiológico. Orientaciones para tratar el sonambulismo:
Bruxismo
Se trata del “chirriar de dientes” que se produce por la contracción excesiva de los maxilares produciendo un ruido característico y, a veces, molesto aunque raramente despierta al niño. En los casos más severos puede producir el desgaste en dientes y encías.
A pesar de que puede aparecer a cualquier edad es fenómeno particularmente frecuente en la infancia. Se cree que entre el 3 y el 12% de los niños de edades comprendidas entre los 3 y 7 años podrían sufrirlo. Estos episodios pueden aparecer en cualquier momento del sueño y el niño no suele ser consciente de esta conducta por lo que su queja principal está más relacionada con dolor en la mandíbula y sensibilidad en los dientes durante el día que con problemas asociados al sueño. Respecto a las causas se apuntan factores de carácter físico, psicológico y neurofisiológico pero todavía sin concretar. Algunos estudios apuntan un aumento de estas manifestaciones en niños con estados de ansiedad y en aquellos que presentan malformaciones maxilo-faciales. El tratamiento incluye técnicas conductuales (relajación, practica masiva y biorretroalimentación-EMG con alarma nocturna, siendo ésta última la que mejor resultados ha proporcionado). Para casos más severos suelen incorporarse protectores dentales. Somniloquia
Es un fenómeno inocuo, que suele llamar mucho la atención de los padres y que, en ocasiones, produce preocupación. Consiste en episodios de hablar durante el sueño. Se trata normalmente de la emisión de palabras ininteligibles o conjunto de ellas formando frases cortas. Pueden acompañarse de risas, gritos o llantos. No suelen despertar al niño pero pueden resultar molesto para otros.
Estas manifestaciones son muy frecuentes en la población infantil. Alrededor del 50% de la población de niños de 3 a 10 años presenta somniloquios al menos una vez al año. Puede aparecer durante el sueño de ondas lentas y en el paradójico. En el primer caso el contenido es más elaborado, en el segundo el contenido es más pobre y suele estar relacionado con hechos recientes. No suele intervenirse salvo que los episodios sean muy frecuentes o creen consecuencias molestas para el niño u otros. En el tratamiento de la somniloquia suele utilizarse un dispositivo electrónico que emite un sonido molesto justo cuando el niño comienza a hablar. El dispositivo se desconecta pulsando un botón. Jactatio capitis nocturno
Este trastorno consiste en efectuar golpes rítmicos de la cabeza contra la almohada o movimientos de balanceo de todo el cuerpo al intentar conciliar el sueño. Pueden también aparecer sonidos guturales.
Estos episodios generalmente se consideran inofensivos y no dejan secuelas. No obstante hay que tener la suficiente precaución para que en la cama del niño no haya superficies duras sobre las que el niño pueda golpearse. Suele comenzar a los 9 meses y no suele persiste más allá de los 4 años. Suele remitir progresiva y espontáneamente. Hay discrepancias entorno a su origen y función. Para algunos autores se trataría de una conducta ritual del adormecimiento; para otros un trastorno de conducta aprendida que reproduce los movimientos que los padres realizan al acunar al niño. Finalmente hay hipótesis que apuntan la posibilidad de un retraso madurativo del Sistema Nervioso Central. Normalmente aparece en el momento de quedarse dormido. El tratamiento seguiría las mismas pautas explicadas en la somniloquia. Se establece la aparición de un estímulo sonoro o luminoso contingentemente al iniciarse los movimientos. Se espera que este estímulo produzca la extinción de la respuesta.
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